موضوع: Anti Phosphlipid Syndrome (APS) الأحد يونيو 01, 2008 2:56 pm
Anti Phosphlipid Syndrome (APS)
موضوع عن متلازمة اضداد الفوسفولبيدات ارجو ان يفيدكم
وعذرا على غيابي لاسباب خاصة
وشكرا لكم
متلازمة مضادات الفوسفولبيد Anti Phosphlipid Syndrome (APS) التعريف: وصفت أول مرة عام 1987 وتنجم عن التشكل العفوي لأضداد مضادة للفوسسفولبيدات، وتتظاهر في الزجاج بتطاول أزمان التخثر التي تتداخل فيها الفوسفولبيدات، ولكنها لا تترافق بنزوف بشكل عام. ( يمكن أن تحدث نزوف إذا وجد عوز في أحد عوامل التخثر أو أكثر من عامل أو إذا كان هناك نقص شديد في الصفيحات ). تتظاهر هذه المتلازمة سريريأ بحوادث خثرية ( شريانية، وريدية، شعرية ) ناكسة غير مفسرة قد تحدث في أعمار مبكرة ( قبل سن الأربعين ) و/أو اجهاضات عفوية متكررة في النصف الأول أو الثاني من الحمل. صفات الأضداد المضادة للفوسفولبيدات: • تضم أضداداً مختلفة منها أضداد الذئبة الحمامية LA، وقد وصفت لدى مرضى الذئبة الجهازية ثم اكتشفت في حالات سريرية مختلفة. • تتواجد بتركيز قليل لدى 5-10% من الناسس الأصحاء، وفي جميع الأعمار وبتواتر أكبر لدى النساء وقد تصل نسبة تواجدها إلى 50% لدى المتقدمين بالعمر. ولا تترافق هذه الأضداد في حال وجودها بتركيز قليل بتظاهرات سريرية. وتكشف صدفة حين إجراء اختبارات تخثرية روتينية قبل أي عمل جراحي. • يمكن أن تكون بدئية غير مترافقة مع أمراض أخرى أو تترافق مع حالات مرضية مثل: أمراض المناعة الذاتية وأهمها SLE والداء الرثياني، الأورام الحشوية الخبيثة، الابيضاضات ( CLL، HCL )، اللمفومات، داء فالدنستروم، الأفرنجي، انتانات الميكوبلاسما، انتانات الكلاميديا، انتانات العنقوديات، انتانات السالمونيلا، السل، الجذام، الملاريا، الانتانات الفيروسية (EBV, CMV). • يمكن أن تكون مترافقة مع قصة تناول أدوية معينة مثل: الهيدانتوئين، فينوتيازين، بنسلين، كينين، ستربتومايسين، حاصرات بيتا، هيدرازين، كلورتيازيد، اوستروجين.... • يمكن أن تصادف عند الأطفال في سياق الأمراض الانتانية وخاصة الفيروسية وتكشف صدفة بتطاول زمن APTT. تختفي هذه الأضداد بعد شفاء المرض بعدة أسابيع أي أن وجودها مؤقت وعابر ولا تسبب أي نزف. • تؤهب لحوادث خثرية بآلية غير معروفة بدقة ولكن من المعروف أن هذه الأضداد تؤثر على حادثة الإرقاء إذ تقوم بـ: - انقاص Prostacyclin الذي يعاكس التجمع الصفيحي. - تثبيط البروتين C والبروتين S و ATIII. - توضع خثرة وريدية في وريد لا تتوضع فيه خثرات بشكل عام. - قصة خثرة شريانية لدى مريض عمره أقل من 40 سنة. - قصة تكرر اجهاضات عفوية أكثر من 3 مرات. - قصة تكرر حوادث موت جنين أو انفكاك مشيمة باكراً أو تأخر نمو جنيني. - نقص صفيحات مستمر غير مفسر. - الذئبة الحمامية الجهازية. • تكون إمكانية تشكل الأضداد المضادة للفوسفولبيدات أكبر في حال وجود الزمر النسسيجية HLA DRW53 – HLA DR7 – HLA DR4. كما يمكن أن توجد قصة عائلية للإصابة ( مع احتمال تداخل عدة مورثات ). • يتضمن التفتيش عن الأضداد المضادة للفوسفولبيدات الخطوات التالية: - البحث عن مضادات خثرية جوالة تؤدي إلى تطاول اختبارات التخثر. - البحث عن أضداد مضادة للكارديولبين من ننمط IgG أو IgM. - التأكد من إيجابية اختبار VDRL بإجراء الاختبارات النوعية للإفرنجي التي تكون سلبية في حال الإيجابية الكاذبة لـ VDRL الناجمة عن الأضداد المضادة للفوسفولبيدات. إذا فشلت الخطوات المذكورة أعلاه في إثبات وجود الأضداد المضادة للفوسفولبيدات وبقي الشك بوجود مثل هذه الأضداد موجوداً يلجأ إلى البحث عن نوعين من الأضداد هما: - Anti Beta 2 Glycoprotein I . - Anti Phosphotidyl ethanolamine. • لقد تبين في الدراسات الحديثة أن الأضداد المضادة للفوسفولبيدات ليست موجهة ضد الفوسسفولبيدات وإنما موجهة ضد بروتينات بلاسمية قادرة على الارتباط مع الفوسفولبيدات وأهم هذه البروتينات β2 glycoprotein I.
التظاهرات السريرية للـ APS: 1) التظاهرات الجلدية: تتوضع الآفات الجلدية على الجذع وتبدي الخزعة وجود آفات خثرية كما تتوضع تقرحات جلدية مزمنة على الطرفين السفليين ( إن 90% من مرضى الذئبة الحمامية المصابين بتقرحات مزمنة على الطرفين السفليين لديهم أضداد مضادة للفوسفولبيدات ). 2) التظاهرات الوعائية: الآفات الخثرية شائعة المصادفة في APS سواء كان وجود الأضداد المضادة للفوسفولبيدات بدئياً أو مترافقاً مع أمراض أخرى، وتكون الخثرات إما وريديية أو شريانية. الخثرات الوريدية :تتوضع في الأوردة العميقة للطرفين السفليين والوريد الأجوف السفلي ويمكن أن تختلط بصمامة رئوية في أكثرمن 30% من الحالات. الخثرات الشريانية:تتوضع في الشرايين الدماغية بشكل خاص ولكن يمكن أن تتوضع في شرايين أخرى وتترافق بوجود أضداد مضادة للكارديولبين من نمط IgM. 3) التظاهرات القلبية: وأهمها اضطرابات الدسامات وخاصة الدسامين التاجي والأبهري ( قصور في الدسام أو تسمك ) والتي قد تختلط بالتهاب شغاف جرثومي، بالإضافة إلى احتشاءات العضلة القلبية وتشكل خثرات داخل العضلة القلبية.
4) التظاهرات العصبية: تتشكل خثرات شريانية ناكسة في الجهاز العصبي المركزي ويحرض تشكلها الحمل وتناول مانعات الحمل الفموية أو بالأدوية المحرضة للإباضة. كما يمكن أن يصاب الجهاز العصبي بحوادث غير خثرية مثل تظاهرات خارج هرمية وتكرر نوب شقيقة.
5) التظاهرات أثناء الحمل والولادة: تعتبر فترة الحمل مؤهبة للحوادث الخرية المحرضة بالأضداد المضادة للفوسفولبيدات. وتكون نسبة الاجهاضات 30% في الحمل الأول وتزداد هذه النسبة لتصل إلى 90% في حالات تكرر الحمول. يضاف إلى ذلك أن الأضداد المضادة للفوسفولبيدات يمكن أن تؤدي إلى عقم.
6) التظاهرات التنفسية: وأهمها الصمامة الرئوية التي تتظاهر بألم صدري حاد وضيق نفس وسعال ونفث دم ويمكن أن تترافق بانصباب الجنب.
7) التظاهرات الهضمية: وأهمها الخثرات المتوضعة في الأوردة البابية واحتشاء الكبد والتهاب البنكرياس.
التظاهرات الكلوية: أهمها قصور كلوي مزمن وارتفاع توتر شرياني.
9) التظاهرات الغدية: أهمها خثرات وريدية في الأوردة الكظرية بالإضافة إلى اضطرابات في الغدة الدرقية والنخامية.
10) التظاهرات الأخرى: أهمها نقص الصصفيحات ويترافق بوجود أضداد مضادة لللكارديولبين من نمط IgG ويبلغ التعداد الصفيحي 50-100 ألف/ملم3. كما يمكن أن يحدث انحلال دم مناعي اتي ويحرض الانحلال بأضداد الكارديولبين من نمط IgM.
التشخيص المخبري للأضداد المضادة للفوسفولبيدات: • إن الإيجابيات الكاذبة لاختبار VDRL ( الذي تستعمل فيه جزيئات كولسترول مغطاة بالكارديولبين ) في سياق الأمراض المناعية الذاتية هي التي لفتت النظر أولاً إلى APS. وبالمقابل اتضح فيما بعد أن الأضداد الخثرية الجوالة في حالة الذئبة الحمامية الجهازية التي تثبط التخثر في الزجاج يمكن أن تدمص على كاشف VDRL أو على فوسفولبيدات. إن هذه الملاحظات أدت إلى طرح اختبارات تجرى على صفيحة صلبة Solid Phase بطريقة RIA أو EIA ، ويستخدم فيها كارديولبين هو فوسفولبيد حيواني المنشأ. • يعتمد التشخيص المخبري للأضداد المضادة للفوسفولبيدات في الأحوال العامة على اختبارات بسيطة ولكن يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار أمور عديدة أهمها: - خلو البلاسما الستيراتية من الصفيحات لأن وجود الصففيحات يؤدي إلى تحرر الفوسفولبيدات الموجودة فيها الأمر الذي يؤدي إلى تعديل الأضداد المضادة للفوسفولبيدات، لذلك يجب تثفيل العينة مرتين مدة 10 دقائق وبسرعة 3500 د/د، أو ترشيح البلاسما بمراشح خاصة تخلصها من الصفيحات. - خلة عينة الدم من الهيبارين. • يعتمد البروتوكول التشخيصي للأضداد المضادة للفوسفولبيدات على 4 مراحل: - تطاول زمن أو أزمان تتداخل فيها الفوسفولبيدات. - عدم حدوث تصحيح لزمن التخثر بعد إضافة بلاسما طبيعية. - التأكد من أن المثبط يعتمد على الفوسفولبيدات. - التأكد من عدم وجود سبب آخر لاضطرابات اختبارات التخثر.
المرحلة الأولى: إن الاختبارات التخثرية الحساسة للأضداد المضادة للفوسفولبيدات متعددة ولا يكفي اختبار واحد لكشف جميع الأضداد لذلك لا بد من الاعتماد على اختبارين على الأقل ( يفضل ثلاث اختبارات ) ويفضل أن يكون مبدأ كل اختبار مختلفاً عن مبدأ الاختبار الآخر. زمن APTT: وهو أكثر الاختبارات استخداماً لكشف الأضداد المضادة للفوسفولبيدات، ولكن حساسية هذا الاختبار تختلف من كاشف لآخر ( الكواشف الحاوية على السيليس أكثر حساسية من تلك الحاوية على الكاؤلان أو السيليت ). ولكن مهما كانت حساسية الكاشف المستخدم فإن اختبار APTT قادر بشكل عام على كشف 50-70% من الأضداد. ويستنتج من ذلك أن بقاء APTT ضمن الحدود الطبيعية لا ينفي وجود الأضداد المضادة للفوسفولبيدات. زمن الترمبوبلاستين الممدد: إن زمن البروترومبين العادي لا يتأثر بشكل عام بالأضداد المضادة للفوسفولبيدات ولذلك يلجأ إلى جعل PT أكثر حساسية وذلك بتمديد الترومبوبلاستين المستخدم في الاختبار بنسبة 1/500 بواسطة ممدد خاص، ويعتقد بعض الباحثين أن تمديد الترومبوبلاستين المصنع بالهندسة الوراثية يجعل الاختبار أكثر حساسية. إن زمن الترومبوبلاستين الممدد سهل التنفيذ، قليل الكلفة ولكنه غير نوعي للأضداد المضادة للفوسفولبيدات لأنه يتأثر بنقص عوامل المعقد البروترومبيني X, VII, V, II حتى لو كان هذا النقص طفيفاً، كما أن هذا الزمن يتعلق بعيار الفيبرينوجين في البلاسما. زمن Russel الممدد: يتداخل في هذا الزمن ذبيب أفاعي منشط للعامل X يعمل بوجود الفوسفولبيدات ولا يتأثر بأي ننقص في عوامل التخثر المتداخلة في شلال التخثر فوق العامل X ( أي XII, XI, IX, VIII, VII)، كما لا يتأثر بأي أضداد مضادة لهذه العوامل حتى لو كان تركيزها عالياً. يضاف إلى ذلك أن هذا الزمن لا يتأثر بالهيبارين إذ يمكن إضافة مركبات لتعديل الهيبارين الموجود في عينة الدم. تتراوح حساسية هذا الزمن حسب الكواشف المستخدمة ( نوع الذبيب، العامل المعدل للهيبارين ) 85-100% وتبلغ النوعية بحدود 75%.
المرحلة الثانية: عدم حدوث تصحيح. إن إضافة بلاسما شاهدة طبيعية إلى بلاسما تنقصها عوامل التخثر يجب أن تؤدي إلى حدوث تصحيح للزمن وإذا لم يحدث التصحيح المنتظر فهذا يعني وجود مثبط يجب تحديد نوعيته. يجب أن تكون البلاسما الشاهدة المستخدمة محضرة بدقة وفي الأحوال المثالية يجب أن تؤخذ من 20 شخص على الأقل، وتثفل مرتين أو تمرر على مراشح خاصة لإزالة الصفيحات.
المرحلة الثالثة: التأكد من أن المثبط يعتمد على الفوسفولبيدات يعتمد التأكد على إعادة الإختبار المتطاول بزيادة الفوسفولبيدات في الكواشف المستخدمة وذلك بهدف تعديل الأضداد بشكل جزئي فإذا أصبح الزمن بعد زيادة الفوسفولبيدات أقصر يعني ذلك أن الأضداد المثبطة مضادة للفوسفولبيدات. المرحلة الرابعة : التأكد من عدم وجود آفة تخثرية مرافقة يجب إجراءعيار عوامل المعقد البروترومبيني والعوامل المتداخلة في الطريق الداخلي بطريقة مناعية للتأكد من عدم وجود عوز فيها. ملاحظة - إن إيجابية الأضداد المضادة للفوسفولبيدات يجب أن تكون مستمرة وبقاء هذه الإيجابية هو الذي يؤكد وجود متلازمة APS ، لذلك يجب أن يعاد الاختبار التخثري أو الاختبارات التخثرية بعد 8-10 أسابيع للتأكد وتأكيد التشخيص. - يجب الانتباه إلى أن الأضداد المضادة للفوسفولبيدات تتناقص أحياناً بعد حادث خثري حاد وفي حالات النفروز وبعد المعالجة بمثبطات المناعة.
التطور والإنذار والمعالجة:
• إن إمكانية الإصابة بحادث خثري كبيرة جداً ويمكن الوقاية بالمعالجة بمضادات Vit K بحيث يبقى INR بحدود 3.5 . • يجب من أجل الوقاية من الحوادث الخثرية معالجة جميع الحالات الأخرى المؤهبة للخثرات ( إن وجدت ). • يجب إيقاف المعالجة بالأدوية التي تحرض تشكل أضداد مضادة للفوسفولبيدات. • في حال وجود أضداد كارديولبين بعيار أعلى من 40 وحدة وبدون تظاهرات سريرية يعطى الأسبرين بجرعة صغيرة. وتقلل هذه الجرعة من نسبة حدوث الحوادث الخثرية الدماغية ونسبة موت الأجنة ( المضادات الصفيحية الأخرى لم تجرب في هذا المجال ). • في حال تشكل خثرة شريانية أووريدية تعالج الحالة مثلما تعالج أية خثرة في الأحوال العادية، ولكن يجب الانتباه إلى جرعة المميع إذ تقتضي الحالة معايرة الهيبارين في الدم وعدم الاعتماد على تطاول APTT. لأن زمن APTT يكون متطاولاً قبل بدء المعالجة بسبب وجود الأضداد المضادة للفوسفولبيدات. أما بالنسبة لجرعة مضاد فيتامين K فيتم التحكم بها بحيث يبقى INR بحدود 3.5. يجب أن تستمر المعالجة المضادة للخثرات في حالة الأضداد المضادة للفوسفولبيدات لفترة طويلة لأن نكس الحادث الخثري شائع المصادفة حين إيقاف العلاج بشكل مبكر. • المعالجة في حالة الحمل: - في حال اكتشاف أضداد مضادة للفوسفولبيدات لدى سيدة حامل لا عرضية ولا توجد في سوابقها أعراض APS لا يوجد ضرورة للمعالجة ويجوز إعطاء الأسبرين بجرعة صغيرة منذ بداية الحمل ( لا يوجد مضاد استطباب ). - في حال وجود سوابق اجهاضات متكررة أو موت جنين فإن المعالجة ضرورية منذ بداية الحمل. يمكن إعطاء الأسبرين بجرعة 50-150 ملغ/24 سساعة وفائدته بحدود 40% قد تصل حسب بعض الدراسات إلى 90%. أما في حال فششل الأسبرين فإن المعالجة المرجعية هي إشراك الأسبرين مع الهيبارين حقناً تحت الجلد ( لا يوجد مضاد استطباب ) وتصل نسبة ننجاح هذه المعالجة حتى 80%( يجب الانتباه إلى ضرورة إيقاف الهيبارين قبل الولادة ). ولقد اقترح في عام 1983 إعطاء الستيروئيدات مع نسبة نجاح 85% ولكن المعالجة بالستيروئيدات يمكن أن تؤدي إلى تخلخل العظام وسكري وولادة مبكرة. إذا فشلت جميع المعالجات المذكورة تعطى الغلوبولينات المناعية حقناً وريدياً وتصل نسبة ولادة جنين سليم حتى 80%.
• معالجة نقص الصفيحات: يجب أن يبقى تعداد الصفيحات بحدود 50 ألف/ملم3 فما فوق وتكون الستيروئيدات كافية غالباً لهذا الغرض. وفي حال فششل الستيروئيدات في رفع تعداد الصفيحات يعطى Dapsone أو Danazole أو الغلوبولينات المناعية الوريدية ( ولقد أثبت استئصال الطحال جدواه في رفع تعداد الصفيحات في 90% من الحالات حتى أثناء الحمل ).
الأضداد الأخرى التي تصادف في متلازمة APS: 1) Anti Phosphatidyl ethanolamine: وهي اضداد من نمط IgM تتواجد دائماً في حالات الاجهاضات العفوية المتكررة أو الحوادث الخثرية غير المفسرة وبغياب أي مرض مناعي ذاتي. 2) Anti Annexin: وهي أضداد مضادة لبروتين موجود على سطوح زغيبات Syncytiothrophoblast ووجودها يؤهب لاجهاضات متكررة غير مفسرة.
د. عبدالرؤوف المناعمة عضو نشيط
المساهمات : 146 تاريخ التسجيل : 21/03/2008
موضوع: رد: Anti Phosphlipid Syndrome (APS) الإثنين يونيو 02, 2008 10:25 pm
الرئيسية 
التظاهرات الكلوية: أهمها قصور كلوي مزمن وارتفاع توتر شرياني.
